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肝损伤简介
肝损伤
肝脏是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的一分彩app生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差,故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大,质地脆,一旦遭受暴力容易损伤,发生腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎,后果严重,必须及时诊断和正确处理。
基本知识

是否属于医保:医保疾病

发病部位: 肝

传染性:无传染性

多发人群:所有人群

相关症状: 腹痛 腹膜刺激征 腹胀 血压下降 出冷汗

并发疾病: 胆汁性腹膜炎 休克 


治疗常识

就诊科室: 消化内科 肝胆外科

治疗费用: 不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(10000 —— 50000元)

治愈率:50%

治疗方法: 药物、手术治疗

相关检查: RBC 红细胞压积(HCT) 血红蛋白 肝脏超声检查 肝、胆、脾CT检查

相关手术: 缝肝术 清创术 肝损伤修补术 肝动脉结扎术 左肝叶切除术

常用药品: 头孢呋辛酯胶囊 头孢地尼分散片 头孢克肟片 


肝损伤病因

  按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻,病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物所致的开放性损伤,在战伤中多见,肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见,主要因为撞击、挤压所致,常见于公路交通事故、建筑物塌方,偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤,而腹部表面无受伤征象,诊断相对有一些难度导致治疗延迟,因此钝性伤较危险,病死率往往高于开放性损伤。


肝损伤症状

  肝脏外伤患者一般有明确的右侧胸腹部外伤史,有口渴、恶心、呕吐。主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别肝脏外伤患者发生腹内大出血,还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同,肝外伤的临床表现也不一致。

  肝包膜下血肿或肝实质内小血肿,临床上主要现为肝区钝痛,查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通,则表现为胆道出血,引起上消化道出血,长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加,肝包膜张力过大,在外力作用下突然破裂,发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿患者行非手术治疗时,必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染,可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。

  肝脏浅表裂伤时,由于出血量少、胆汁外渗不多,且在短时间内出血多能自行停止,一般仅有右上腹疼痛,很少出现休克及腹膜炎。

  中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛,一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多,肝脏外伤患者常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛,颜面苍白,脉搏细数,血压下降,尿量减少等。腹部压痛明显,腹肌紧张。随着出血的增加,上述症状进一步加重。

  肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时,如门静脉、下腔静脉等,可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克,往往死于救治过程中,丧失手术治疗的机会。


肝损伤检查

常见检查

RBC 红细胞压积(HCT) 血红蛋白 肝脏超声检查 肝、胆、脾CT检查 肝胶体显像血清总蛋白(TP,TP0) 肝脏疾病超声诊断 血清白蛋白与球蛋白比值(A/G) 血清过氧化脂质肝损伤检查

(一)诊断性腹腔穿刺

这种方法对诊断腹腔内脏器破裂,尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果,故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺,或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

(二)定时测定

红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化,如有进行性贫血表现,提示有内出血。

(三)B型超声检查

此法不仅能发现腹腔内积血,而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助,临床上较常用。

(四)X线检查

如有肝包膜下血肿或肝内血肿时,X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体,则提示合併空腔脏器损伤。

(五)肝放射性核素扫描

诊断尚不明确的闭合性损伤,疑有肝包膜下或肝内血肿者,伤情不很紧急,病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

(六)选择性肝动脉造影

对一些诊断确实困难的闭合性损伤,如怀疑肝内血肿,伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查,操作较复杂,只能在一定条件下施行,不能作为常规检查。


肝损伤并发症

常见并发症

胆汁性腹膜炎 休克肝损伤并发症

最常见的并发症为感染,余为胆瘘、继发性出血和急性肝肾功能衰竭。

(一)感染性并发症

有肝脓疡、膈下脓肿和切口感染等。彻底清除失去活力的肝组织和污染物,妥善止血,并安置可靠有效的引流是预防感染的有效措施。一旦脓肿形成,应及时引流。

(二)肝创面胆漏

可致胆汁性腹膜炎或局限性腹腔脓肿,也是一种较严重的并发症。预防胆漏的方法是手术时细心结扎或缝扎断裂的大小胆管并安置引流管。发生胆漏后,在胆总管安置“T”形管引流,可降低胆道内压力促进愈合。

(三)继发性出血

多因创面处理不当,留有死腔或坏死组织而继发感染,使血管溃破或结扎线脱落而再出血。出血量大时,需再次手术止血,并改善引流。

(四)急性肝肾肺功能障碍

是极为严重而又难处理的并发症,预后不佳。多继发于严重复合性肝损伤、大量失血后长时间休克、阻断向肝血流时间过长、严重腹腔感染等。因此,及时纠正休克,注意阻断向肝血流时间,正确处理肝创面,安置有效的腹腔引流,预防感染是防止这种多器官衰竭的一分彩app措施,也是目前对多器官衰竭最好的治疗。


肝损伤治疗

一、肝损伤西医治疗

肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗,伤员大多有内出血和出血性休克,有些还合併其他脏器损伤。术前抗休克处理很一分彩app,可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性。首先应建立可靠有效的输血途径,选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜,因有些外伤合併下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合併大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一步下列手术处理。

肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。

(一)真性肝裂伤的处理

止血的方法很多,出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。

1、单纯缝合法

适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和,以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血,可用热盐水纱布压迫止血。

2、清创术

创面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后,肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合,可畅开,用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合,并安置引流。

3、肝动脉结扎术

按上述方法止血仍未能奏效时,可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。

4、肝切除术

严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血,切除无活力的肝组织,切面上的血管和胆管分别结扎,用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面,最后安置引流。

5、填塞止血法

当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时,伤员情况比较危急,可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血。如仍未能满意止血,可再填入大纱条或纱布垫加压止血。术后使用预防性抗生素和止血剂,待情况稳定3~5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出。填塞止血是一种应急办法,只能在各种止血措施都无效时使用,因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。

(二)肝包膜下血肿的处理

多数因裂伤的肝组织继续出血,肝包膜张力越来越大,终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开,清除积血,结扎或缝扎出血点,并缝合裂伤口,安置引流。

(三)中央型肝裂伤的处理

这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损,诊断较困难。手术探查如发现肝脏体积增大,包膜张力增高,即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重,一般结扎、缝合止血不能奏效时,应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。

(四)肝贯穿伤的处理

如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流。

(五)肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理

一般出血量大并有空气栓塞的危险,但不易诊断,且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时,应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行:用纱布垫填压裂伤处以控制出血,向右第7、8肋间延长切口,翻起肝脏并显露第二肝门,阻断肝十二指肠韧带的血流和控制,腔静脉裂口上、下方的血流,在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉,恢复被阻断的血流。

二、肝损伤中医疗法

中医治疗肝脾破裂重证以益气固脱为主,并采取积极措施抢救;轻证或手术后治疗以理气活血,益气养血为主。

一】辨证选方

1)气随血脱

治法:益气固脱回阳。

方药:急用独参汤(《景岳全书》人参灌服。继用人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》加减;若出血不止者,可加仙鹤草、藕节、侧柏叶以止血;若自汗肤冷,呼吸微弱者,可加附子、干姜等以温阳;若心悸寐少者,可加龙眼肉、远志、酸枣仁等以养心安神。

2)瘀血内阻证

治法:祛瘀通络。

方药:旋覆花汤(《金匮要略》)加减。方中亦可加郁金、桃仁、玄胡、归尾以增强理气活血之力;若瘀血较重者,可用复元活血汤(《医学发明》)加减。3)肝气郁结

治法:疏肝理气。

方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。柴胡9g,枳壳9g,芍药9g,甘草6g,香附9g,川芎9g。胁痛重者,酌加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛的作用;若气郁化火证见胁肋掣痛,心急烦躁,口干口苦,溺黄便秘,舌红苔黄,脉象弦数,可去川芎,加丹皮、山楂、黄连、川楝子、玄胡以清肝理气,活血、止痛;若伤后内有瘀血未尽者,可酌加当归、桃仁、红花以增强活血化瘀之力。

4)气血亏虚

治法:益气养血。

方药:八珍汤(《正体类要》)加减。损伤日久气血已虚而瘀血未尽者,可酌加桃仁、红花、郁金等活血通络;心中烦热为血亏及阴,可加炒栀子、酸枣仁以清热安神。

二】外治法

回阳糊敷脐加熨法葱白1握(连根须,不水洗),麝香0.3g。将葱白捣碎,再加麝香共捣烂如粘糊状。取药糊涂在患者肚脐上,以砂布包扎,再用电熨斗熨之,熨至患者手足汗出时病即告愈。用于厥逆不知人事、口唇青紫,四肢不温,大汗淋漓,六脉皆绝,此症危笃。


肝损伤预防

本病由于遭受外界暴力而致,尚无有效预防措施,日常工作及生活中应尽量避免外界暴力的打击。


肝损伤鉴别

结合病史及辅助检查易明确诊断,注意鉴别损伤的类型,注意于腹腔其他脏器的损伤鉴别。


肝损伤护理

饮食调节外,肝损伤患者还应注意休息、保持心情舒畅并结合适量的户外运动。因为肝喜疏恶郁,故生气发怒易导致肝脏气血淤滞不畅而成疾;适量运动如散步、踏青、打球、打太极拳等,既可使人体气血通畅,又可怡情养肝,从而达到强身健体、护肝保健的目的。


肝损伤注意事项

适宜食物

甜瓜

忌吃食物

辣椒(青、尖),红辣椒

肝损伤吃哪些食物对身体好

1)肝损伤吃含有维生素的蔬菜、水果好。

维生素的摄入可以改善患者皮肤干燥、夜盲、出血等维生素缺乏的症状,同时还有助于肝细胞的再生,对肝损伤患者病情的好转很有利。

2)肝损伤吃含有蛋白质的食物好。

蛋白质在人体内代谢分解产生各种氨基酸,可以保证各项机体的正常运行,同时可以促进肝细胞的修复和再生,改善肝功能。

3)肝损伤者补充一些脂肪、碳水化合物、糖类等物

这样就能保证患者对各种营养物质的需求。推荐:药物性肝


肝损伤就诊指导

最佳就诊时间: 无特殊,尽快就诊

就诊时长: 初诊预留1天,复诊每次预留半天

复诊频率/诊疗周期: 门诊治疗:每周复诊至腹胀缓解后,不适随诊。 严重者需入院治疗腹痛缓解后转门诊治疗。

就诊前准备: 无特殊要求,注意休息。


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